בית המשפט קבע: שיעור הנכות התפקודית לא נמוך משמעותית מהנכות הרפואית - תביעה בגין פוליסת ביטוח נכות מתאונה נדחתה

ג'ון גבע - שלומי הדר, משרד עורכי דין (2025)

בבית המשפט השלום בחיפה בשבתו כבית משפט לתביעות נזיקין נדונה תביעתו של ברק דקל (להלן: "התובע") אשר יוצג על ידי עו"ד אסנת בן אברהם בוגוד, נגד כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן:"הנתבעת") אשר יוצגה על ידי עו"ד גלעד פלג ממשרד עוה"ד דורון-בורבין, צופין. פסק הדין ניתן על ידי כב' השופטת ג'אדה בסול ביום 21 אוגוסט 2025, והוכרעו בו סוגיות מהותיות בנוגע לפרשנות פוליסות ביטוח נכות מתאונה ולמעמדן של חוות דעת רפואיות בהליכים ביטוחיים.

עניינו של התיק נסב סביב תביעה כספית נזיקית לפי פוליסת ביטוח חיים ונזקי גוף על סך 576,696 ש"ח. התובע היה מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים, הכוללת כיסוי למקרה של נכות מתאונה בהתאם לנספח 1240, ונערכה בתאריך 1.10.2012 (להלן:"הפוליסה").

בתאריך 14.2.2020, במהלך חופשת סקי, נפגע התובע בברכו הימנית (להלן:"התאונה"). הנתבעת הכירה בחבותה ושילמה לתובע סך של 153,205 ש"ח בתאריך 23.5.2021, לאחר שהעריכה את נכותו בשיעור של 15% ושילמה בהתאם תגמולי ביטוח לפי 7.5% מסכום הביטוח המלא.

התובע חלק על עמדת חברת הביטוח באשר לאחוזי הנכות שהוכרו על ידי הנתבעת ושיעור הפיצוי לו הוא זכאי על פי הפוליסה. במקרה של נכות תמידית ומלאה של 100%, נטען כי הוא זכאי לקבל מהנתבעת סך של 2,000,000 שקל צמוד למדד המחירים לצרכן.

המומחה מטעם התובע, ד"ר עומרי לובובסקי (להלן:"מומחה התובע"), העריך את נכותו בעקבות האירוע בשיעור של 35%: 25% בגין הפגימה בברך לפי סעיף 35(1)(ד) לתקנות ו-10% בגין צלקות לפי סעיף 75(1)(ב) לתקנות. לעומתו, ד"ר אורי בלנקשטיין (להלן: "מומחה הנתבעת") קבע כי לתובע נותרה נכות בשיעור של 10% בלבד בגין הפגימה בברך לפי סעיף 35(1)(ב) לתקנות, כאשר לטענתו הצלקות לא הותירו אצל התובע נכות.

המחלוקת המרכזית בין הצדדים נסבה סביב פרשנות סעיפי הפוליסה, במיוחד סעיפים 2.6 ו-2.7. התובע טען כי על פי תנאי הפוליסה, שיעור הנכות נקבע באופן בלעדי על ידי מומחה רפואי מטעם המבוטח, תוך הפנייה לסעיף 2.6 לפוליסה הקובע: "שיעור הנכות התמידית של מבוטח על-פי ביטוח נוסף זה ייקבע על-ידי רופא מטעמו". לטענתו, המנגנון נקבע על ידי הנתבעת עצמה, ולנתבעת שמורה הזכות שלא לאשר קביעה זו מטעמים מיוחדים היורדים לשורש חוות הדעת.

הנתבעת טענה כי פרשנות התובע להוראות הפוליסה שגויה ואיננה תואמת את הוראותיה. לעמדתה, סעיף 2.7 לפוליסה קובע במפורש: "להסרת ספק מובהר בזה, כי תשלום סכום ביטוח על פי הפוליסה, מותנה באישור שיעור הנכות התמידית האמור בסעיף 2.6 לעיל על-ידי החברה". כמו כן, הנתבעת טענה כי נכות התובע איננה עולה על 10%, ולא נותרה לו כל נכות תפקודית בגין הצלקת.

טענה נוספת של התובע התייחסה לסעיף ההחרגה בפוליסה (סעיף 2.2), לפיו ביחס לאיברים מסוימים שיעור הנכות לא ייקבע בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי אלא במנגנון הפחתה. התובע טען כי ההחרגה לא גולתה במסגרת הגילוי הנאות בעת כריתת החוזה ולא הובלטה כנדרש לפי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח.

לאור הפערים בין חוות הדעת של הצדדים, מונה מומחה מטעם בית המשפט, ד"ר גבי גרינברג. המומחה קבע כי לתובע יש קרע ברצועה צולבת קדמית, שהוא אירוע מוכר ושכיח בתאונות סקי. נכותו של התובע נקבעה על ידו בשיעור של 15% בין סעיף 35(1)(ב) לבין סעיף 35(1)(ג) לתקנות המל"ל(המוסד לביטוח לאומי). המומחה התייחס גם לצלקות באזור הברך וטען כי הן אינן עומדות בפרמטרים קליניים של ריפוי לא תקין.

מטעם התובע הוגש תצהיר שלו בלבד, עליו הוא נחקר במהלך שמיעת הראיות. מטעם הנתבעת, הוגשו תצהירי עדות ראשית של מר משה סומיך מנהל פרוייקטים ואחראי תביעות משפטיות ומר עמוס הופמן סוכן הביטוח אשר נחקרו על תצהירים אלו. הצדדים, כאמור, תמכו את טענותיהם באמצעות חוות דעת של מומחים מטעמם.

השופטת בסול קבעה הלכה חשובה בנוגע לפרשנות פוליסות ביטוח נכות מתאונה. לעניין פרשנות הפוליסה, השופטת קבעה כי הפרשנות ההגיונית היחידה, המתיישבת בין שני הסעיפים (2.6 ו-2.7) ומעניקה משמעות לכל אחד מהם, היא כי מדובר במנגנון דו-שלבי: המבוטח יוזם את התביעה ומבסס אותה על חוות דעת מטעמו, ולאחר מכן חברת הביטוח מפעילה את זכותה החוזית לבחון את הקביעה, לאשר אותה או לחלוק עליה.

השופטת דחתה את פרשנות התובע, שלפיה המבוטח יכול לקבוע באופן חד-צדדי ומחייב את היקף חבותה הכספית של החברה המבטחת, וקבעה כי זוהי "פרשנות הנוגדת את ההיגיון המסחרי הבסיסי". כמו כן, השופטת קבעה כי אין בפוליסה כל עיגון לטענת התובע כי על הנתבעת להצביע על "טעמים מיוחדים היורדים לשורש חוות הדעת", וכי זכותה של הנתבעת לאשר את הקביעה היא זכות מהותית לבחון את סבירותה.

לעניין סעיף ההחרגה (2.2), השופטת קבעה כי מדובר בסייג לחבות המבטח, אך קבעה כי הסעיף הרלוונטי אינו מובלע. הטבלה נמצאת בנספח ייעודי ומופרד, הנושא כותרת בולטת "ביטוח נוסף נכות עקב תאונה", והסעיף מוצג באופן המקושר חד משמעית לנושא. השופטת קבעה כי הפוליסה מקיימת את דרישת הפירוט בסמוך לנושא, והנספח העצמאי, הכותרת הייעודית והפירוט בטבלה מציבים סטנדרט לפיו האדם הסביר המעיין במסמכי הביטוח מבחין בסייג.

השופטת דחתה גם את טענת התובע בדבר אי מסירת הפוליסה לידיו, וקבעה כי מדובר בהרחבת חזית אסורה, שכן הטענה הועלתה לראשונה בתצהירו ולא בכתב התביעה.

בנוגע לחוות הדעת הרפואיות, השופטת קבעה כי התובע לא הצליח להצביע על כל פגם מהותי, טעות בשיקול הדעת או חוסר אובייקטיביות בחוות דעתו של מומחה בית המשפט. השופטת הדגישה כי בית המשפט נוטה לאמץ את ממצאיו ומסקנותיו של מומחה אשר מונה מטעמו, בהיותו גורם אובייקטיבי ונייטרלי.

לבסוף, השופטת דחתה את התביעה וקבעה כי הנתבעת הכירה בחבותה על פי הפוליסה ושילמה לתובע פיצוי מלא בהתאם לנכות שנקבעה. התובע חוייב בהוצאות הנתבעת בגין חלקה בשכר טרחת המומחה מטעם בית המשפט ושכר טרחת עורך דין בשיעור 15,000 שקל.

פסק הדין מחזק את החשיבות של קריאה מקיפה של פוליסות ביטוח ומבהיר כי חברות הביטוח אינן חייבות לקבל באופן אוטומטי את חוות הדעת של מומחים מטעם המבוטחים. הפסיקה מספקת הנחיות ברורות לפרשנות פוליסות ביטוח נכות מתאונה ומדגישה את החשיבות של הבלטה נאותה של סעיפי הגבלה, תוך שמירה על איזון הוגן בין זכויות המבוטח לבין הצורך בשמירה על יציבות מערכת הביטוח.