בית המשפט העליון: מנגנוני הפיצוי והשיפוי בפוליסות הביטוח הבינלאומי הם חלופיים ולא מצטברים - הרחבת הקבוצה המיוצגת כלפי העבר נדחתה בשל תחולת סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח ואי התקיימות חריגי ההתיישנות

ג'ון גבע - שלומי הדר, משרד עורכי דין (2025)

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים נדון ערעורו של אריק יודלה (להלן: "המערער") ע"י ב"כ עו"ד רועי ריינזילבר נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "המשיבה") ע"י ב"כ עו"ד דורון טאובמן. פסק הדין ע"א 2772-02-25 מפי כבוד השופט עופר גרוסקופף, בהסכמת השופטים דוד מינץ ואלכס שטיין ניתן בה' תמוז תשפ"ה, 1.7.25

לבית המשפט העליון הוגש ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי מרכז בלוד מיום 5.1.25, אשר אישרה ניהול תובענה כייצוגית נגד המשיבה, אך צמצמה את הגדרת הקבוצה המיוצגת ואת עילות התביעה.

ביום 9.9.2022 הגיש המערער בקשה לאישור ניהול תובענה כייצוגית נגד המשיבה בקשר לפוליסת "ביטוח ניתוח בינלאומי" (להלן: "בקשת האישור"). הפוליסה מקנה למבוטחים זכאות לתשלום הוצאות בגין ניתוחים והוצאות רפואיות אחרות (להלן: "מנגנון השיפוי"). לצד זאת, כאשר מומן ניתוח בבית חולים פרטי על ידי קופת החולים באמצעות "טופס 17", נדרשת המשיבה לשלם למבוטח זיכוי בסכום השווה למחצית ערכו של הטופס (להלן: "מנגנון הפיצוי").

המערער עבר ניתוח שבגינו קיבל טופס 17 מקופת החולים, וקיבל תשלום מהמשיבה לפי מנגנון הפיצוי. בבקשת האישור טען המערער כי המשיבה אינה מפצה אותו במלוא הסכום שלו הוא זכאי. כך לטענתו, המשיבה משלמת את סכום הפיצוי בהתאם לעלות הניתוח במחירון משרד הבריאות, בעוד שלשיטת המערער הוא זכאי למחצית מעלות הניתוח בפועל. המערער הסתמך על פסק הדין בעניין קידישמן, שניתן כחודשיים לפני הגשת בקשת האישור, ואשר עסק בתביעה דומה נגד חברת ביטוח אחרת (להלן: "עניין קידישמן").

עוד נטען בבקשת האישור כי המבוטחים נדרשים לשאת בתשלום דמי השתתפות עצמית כאשר הם מבצעים ניתוחים בבתי חולים פרטיים, אולם המשיבה מסרבת לשפות אותם על סכומים אלה כאשר הם קיבלו תשלום לפי מנגנון הפיצוי (עילת השיפוי). לטענת המערער, מדובר במנגנונים משלימים ולא חלופיים.

המשיבה טענה בתשובתה כי יש לדחות את הבקשה. בנוגע לעילת הפיצוי, הסכימה המשיבה כי המבוטחים זכאים למחצית שוויו של טופס 17, והסבירה כי בנסיבות שבהן שוויו המדויק אינו ידוע, היא נדרשה לבחור במדד המשקף בקירוב את שוויו. המשיבה בחרה במחירון משרד הבריאות, אשר לעמדתה אף מיטיב עם המבוטחים בהשוואה למחירון הפנימי שלה, שעה שהוא מוביל במרבית המקרים לפיצויים גבוהים יותר.

אשר לעילת השיפוי, טענה המשיבה כי הפוליסה כוללת שני מנגנוני תגמול נפרדים - שיפוי או פיצוי, ולא ניתן להחיל את שניהם יחד. כן נטען כי אין הוראה בפוליסה המקנה למבוטח שיפוי בגין הוצאות ההשתתפות העצמית ששילם בניתוח שעלותו כוסתה בידי קופת החולים.

בית המשפט המחוזי אישר ניהולה של התובענה כייצוגית ביחס לעילת הפיצוי, אך לא ביחס לעילת השיפוי. חברי הקבוצה הוגדרו כמי שמקרה הביטוח שלהם אירע בשלוש השנים שקדמו להגשת בקשת האישור ועד למועד מתן פסק הדין בתובענה. ביחס לעילת הפיצוי, בית המשפט המחוזי קבע כי בעניין קידישמן נקבע, כי טופס 17 מגלם את עלות הניתוח בפועל, והציפייה הסבירה של המבוטח היא שהוא יקבל מחצית מהסכום שנחסך מחברת הביטוח ולא מחצית מעלות הניתוח לפי מחירון משרד הבריאות. ביחס לעילת השיפוי, קבע בית המשפט כי מנגנון השיפוי ומנגנון הפיצוי הם מנגנונים חלופיים, אשר הבחירה ביניהם נתונה למבוטח. זאת לאור התכלית השונה שכל אחד מהם מבקש להגשים, ובשים לב לכך שלמערער לא נגרם חסרון כיס, שהרי הוא מצוי במצב טוב מזה שהיה מצוי בו אילו בחר במנגנון השיפוי. אשר להגדרת הקבוצה, נדחו טענות המערער בכל הנוגע להרחבת הקבוצה המיוצגת כלפי העבר, ונקבע כי תקופת ההתיישנות תעמוד על שלוש השנים שקדמו להגשת בקשת האישור, בהתאם להוראות סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח").

המערער טען בערעורו לבית המשפט העליון, כי חלים במקרה דנן חריגי ההתיישנות הקבועים בסעיפים 7 ו-8 לחוק ההתיישנות, תשי"ח-1958, בדבר השהיית מרוץ ההתיישנות בשל הטעיה והתיישנות שלא מדעת – בהתאמה (להלן: "חוק ההתיישנות"), ולכן יש להרחיב את הקבוצה כלפי העבר. כן טען, כי מנגנון הפיצוי ומנגנון השיפוי הם מנגנונים מצטברים או משלימים ולא חלופיים, בהינתן שהפוליסה לא שללה אפשרות זו במפורש.

לעומת זאת, טענה המשיבה בתשובתה כי התביעה הוגשה לבית המשפט המחוזי באיחור, ולכן היה מקום לדחותה בגלל התיישנותה. לטענתה, לא מתקיימים החריגים לתקופת ההתיישנות, ומנגנוני השיפוי והפיצוי הם אכן חלופיים. 

בית המשפט העליון קבע, כי נקודת המוצא היא שסעיף 31 לחוק חוזה ביטוח חל במקרה דנן. סעיף זה קובע הסדר התיישנות מיוחד לדיני הביטוח, לפיו תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח. התובענה הייצוגית - שעוסקת בסכום תגמולי הביטוח שלו זכאי מבוטח בשל קרות מקרה ביטוח - בוודאי עומדת בהגדרת הסעיף האמור.

אשר לסעיף 8 לחוק ההתיישנות - בית המשפט העליון קבע, כי סעיף זה עניינו במקרים בהם נעלמו מהתובע "העובדות המהוות את עילת התובענה מסיבות שלא היו תלויות בו". כפי שהובהר בעניין קידישמן, סעיף 8 לחוק ההתיישנות איננו מתקיים שעה שהמחלוקת בין הצדדים היא משפטית ולא עובדתית. בדומה לעניין קידישמן, גם בהליך דנן המחלוקת נוגעת לשאלה האם מדיניות המשיבה מפרה את הפוליסה אם לאו.

ביחס לסעיף 7 לחוק ההתיישנות - בית המשפט העליון קבע, כי לא ניתן לקבוע באופן גורף שסעיף זה מתקיים בהכרח כל אימת שאושר לנהל תובענה כייצוגית בעילה הנוגעת להפרת חובת גילוי. קביעה זו תוביל לעקיפה מעשית של דיני ההתיישנות. עוד נקבע כי היה בנמצא "קצה חוט" כאמור ביחס לכלל המבוטחים, לנוכח קיומה של תובענה ייצוגית קודמת בזמן (עניין קידישמן).

בית המשפט העליון אישר את קביעות בית המשפט המחוזי לפיהן מנגנון השיפוי ומנגנון הפיצוי הם מנגנונים חלופיים. בית המשפט קבע, כי הגם שהפוליסה נעדרת הוראה ברורה ביחס לקשר שבין מנגנון השיפוי לבין מנגנון הפיצוי, אין מקום להשתמש בכלל הפרשנות נגד המנסח, שכן אין בנמצא שתי פרשנויות לשוניות סבירות במידה דומה.

בית המשפט העליון הדגיש את השוני בתכליותיהם של שני המנגנונים: מנגנון הפיצוי נועד לשים את המבוטח במצב טוב יותר מזה שהיה בו אלמלא התרחש אירוע הביטוח; לעומת זאת, מנגנון השיפוי נועד להעמיד את המבוטח במצב שבו הוא היה אילו לא התרחש אירוע הביטוח, באמצעות כיסוי מלא של ההוצאות המוזכרות בפוליסה. כמו כן, לשון הפוליסה והגיונה - שלפיו מנגנון הפיצוי מהווה למעשה חריג למנגנון השיפוי - מחזקים מסקנה זו. סעיף 4(ח) לפוליסה מהווה חלופה למנגנון השיפוי, והבחירה איזה מהמנגנונים להפעיל מצויה בידי המבוטח.

בית המשפט העליון דחה את הערעור והחליט לחייב את המערער בהוצאות המשיבה בסכום של 10,000 ש"ח. נקבע כי צדק בית המשפט המחוזי בכך שתחם את הקבוצה המיוצגת באמצעות סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, וכי מנגנוני השיפוי והפיצוי הם אכן חלופיים ולא מצטברים.

פסק הדין מדגיש כי יש לפרש פוליסות ביטוח בהתאם לתכליותיהן האמיתיות ולא רק על בסיס פרשנות לשונית גרידא, ומזהיר מפני שימוש מופרז בכלל הפרשנות נגד המנסח באופן המוביל לעקיפת התכלית העסקית של חוזה הביטוח.