בית המשפט: חברת ביטוח זוכה לפטור מתשלום תגמולי ביטוח לאחר שהוכחה כוונת מרמה של המבוטח בהפרת חובת הגילוי

ג'ון גבע - שלומי הדר, משרד עורכי דין (2025)

בבית משפט השלום ברמלה ניתן פסק דין בנושא הפרת חובת גילוי בביטוח אובדן כושר עבודה וכוונת מרמה. ההחלטה ניתנה על ידי כב' השופטת, סגנית הנשיא, אביגיל פריי, ביום 12 באוגוסט 2025, בת"א 8086-06-21. התובע הוא ח'אלד חזבון (להלן: "התובע"), אשר יוצג ע"י עו"ד אמיר נגלר. הנתבעת הראשונה היא כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "כלל"), והנתבע השני הוא סוכן הביטוח (להלן: "הסוכן"). הנתבעים יוצגו ע"י עו"ד יוסף נחשון ועו"ד רם דורון. התביעה הוגשה בסכום כולל של 795,451 ש"ח בגין תגמולי ביטוח לאובדן כושר עבודה, שחרור מתשלום פרמיות וריבית מיוחדת.

התובע, יליד 1979, עבד כנהג דחפור 9D בקיבוץ עירון והצטרף לפוליסת ביטוח אצל כלל ביום 1.6.2005. הפוליסה כללה כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה מלא וחלקי ושחרור מתשלום פרמיות. ההצטרפות לפוליסה נעשתה ביוזמת המעסיק, קיבוץ עירון, באמצעות הסוכן. כבר בשנים 2001-2002 אובחן התובע כסובל ממחלה שפגעה בתפקוד הכליות והחל לקבל טיפול תרופתי. בחודש מרץ 2014 חלה הרעה במצבו הרפואי של התובע וביום 7.1.2015 נאלץ לעבור השתלת כליה. עקב מצבו איבד התובע את כושר עבודתו החל ממרץ 2014.

התובע טען, כי בעת מילוי טפסי ההצטרפות לביטוח מסר לסוכן כי הוא סובל מבעיה של יתר לחץ דם ובעיה בתפקוד הכליות וכי הוא נוטל תרופות. לטענתו, הסוכן התרשל כאשר הוסיף על דעת עצמו בהצהרת הבריאות וללא כל פניה לתובע, כי לחץ הדם מאוזן ואין פגיעה באיברי מטרה. התובע טען כי הסוכן ידע על הבעיה בכליות והשמיט זאת בהצהרת הבריאות, ולכן לא יידע אותו כי כלל מבקשת השלמת מידע רפואי. מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית מטעם התובע קבע כי התובע איבד לחלוטין את כושרו לעבודתו כנהג טרקטור 9D לצמיתות. התובע צירף גם חוות דעת של ד"ר פרישמן בתחום החיתום, שקבעה כי התובע היה מתקבל לביטוח בכלל ללא תוספת חיתומית או לכל היותר בתוספת 50%.

כלל דחתה את תביעת התובע לתגמולי ביטוח בטענה להפרת חובת הגילוי. לטענת כלל, התובע הציג מצג לפיו אין לו בעיות רפואיות למעט בעניין לחץ דם, ובהתאם התקבל התובע לביטוח ללא החרגות או סייגים. כלל לא ידעה אודות מצבו הרפואי האמיתי של התובע בעת חתימתו על הצהרת בריאות. כלל צירפה חוות דעת מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית, שקבעה כי שלושה חודשים לאחר ניתוח השתלת הכליה, חזר התובע לכושר עבודה מלא. עוד צירפה כלל חוות דעת של ד"ר פרלוק בתחום החיתום, שמסקנותיה היו כי לו היה יודע כל מבטח סביר את הפרטים הרפואיים המהותיים העולים מתיקו הרפואי של התובע, היה מסרב לקבל אותו לביטוח אובדן כושר עבודה או לביטוח חיים מסוג ריסק.

הסוכן טען, כי שאל את התובע בשתי הזדמנויות שונות לגבי מצבו הרפואי לרבות תרופות שהוא נוטל לצורך מילוי הצהרת בריאות. התובע מסר כי הוא סובל מיתר לחץ דם בלבד וכי בגין בעיה זו הוא לוקח שני כדורים ליום וכך נרשם בשתי הצהרות בריאות עליהן חתם התובע. לטענת הסוכן, אילו התובע היה מצהיר על בעיית כליות הדבר היה מסומן בהצהרות הבריאות. הסוכן טען כי פעל כשלוח כלל במסגרת שליחותו ולפיכך כל מעשיו מחייבים את כלל.

בית המשפט מינה מומחה מטעמו בתחום הרפואה התעסוקתית - ד"ר גושן. קביעות המומחה היו כי התובע היה באובדן כושר עבודה מלא מיום 27.1.2014 ועד 31.5.2015. בין 1.6.2015 ועד 1.1.2016 היה התובע באובדן כושר עבודה חלקי של 50%. מיום 1.1.2016 ועד 31.12.2018 היה התובע באובדן כושר עבודה חלקי של 35%. מאז יום 1.1.2019 - כושר עבודה מלא. הצדדים הגיעו להסכמה דיונית לפיה ויתרו על חקירות המומחים בתחום הרפואה התעסוקתית וחוות דעתו של ד"ר גושן אומצה על ידם.

בישיבות ההוכחות העידו מטעם התובע הוא עצמו, מר איאס חמדו (חברו לעבודה שנכח לטענתו במפגש בין התובע לבין הסוכן), וד"ר אודי פרישמן (מומחה בתחום החיתום). מטעם כלל העידו מר שי רזניק (שנתן הנחיות ביחס לקבלת התובע לביטוח), הגב' מילה ונינסקי (חתמת בחברה) וד"ר חיים פרלוק (מומחה בתחום החיתום). מטעם הסוכן העיד הוא עצמו.

בית המשפט קבע, כי התובע לא עמד בנטל הראיה לסתור את החזקה הקבועה לפיה מסמך עליו הוא חתום משקף את המידע שמסר. בית המשפט העדיף את עדותו של הסוכן ביחס לאופן החתמת התובע על שאלון הבריאות, וקבע כי התובע לא גילה לסוכן כי הוא סובל ממחלת כליות. בית המשפט ציין כי התובע סתר עצמו בעדותו לא אחת, ביניהן ביחס למועד בו נודע לו על אי ספיקת הכליות ובטענות העובדתיות הסותרות בין כתבי התביעה השונים שהגיש.

בנוגע לטענת המרמה, בית המשפט קבע כי מאחר שחלפו למעלה משלוש שנים בין מועד קבלת התובע לביטוח לבין מקרה הביטוח, לכלל לא עומדות התרופות הקבועות בסעיף 7 לחוק חוזה הביטוח אלא אם תוכיח כלל כי אי מסירת המידע מקורה בכוונת מרמה של התובע, לאור הוראות סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח. בית המשפט הבחין בין מסירת מידע שאינו מלא או כנה לבין "כוונת מרמה", שהיא יסוד נפשי חמור יותר הנדרש להוכחה נפרדת. לצורך הוכחת "כוונת מרמה" נדרשת הוכחת שלושה יסודות: מסירת עובדות בלתי נכונות או כוזבות; מודעות של המבוטח לאי-הנכונות; וכוונה להוציא כספים שלא כדין.

בית המשפט מצא, כי התובע מסר מידע לא נכון וחלקי לסוכן כאשר לא גילה לו מידע רלוונטי ביחס למחלת הכליות ממנה סבל. התובע אישר כי היה מודע לחשיבות המידע ביחס למחלתו, אך טען כי רק בשנת 2014 נודע לו כי הוא סובל מאי ספיקת כליות. כפי שעולה מהמידע הרפואי, כבר בשנת 2003 צוין בביקורות הרפואיות שעבר כי הוא סובל מאי ספיקת כליות, וגם התובע אישר כי היה מודע למצבו הרפואי שכלל מחלה כרונית מטופלת בתרופות קבועות. בית המשפט קבע כי שני היסודות הראשונים להוכחת כוונת המרמה הוכחו, וכי קיומה של מחלה זו והיעדר הגילוי, תוך הגשת מספר תביעות לצורך מימוש הפוליסה, מרימה את נטל הראיה הנסיבתית לצורך הוכחת היסוד השלישי בדבר כוונת התובע.

ביחס לסוגיית המבטח הסביר, בית המשפט בחן את חוות הדעת של ד"ר פרישמן מטעם התובע וד"ר פרלוק מטעם כלל. ד"ר פרישמן לא עיין בתיקו הרפואי של התובע, לא פגש אותו ו/או בדק אותו, סירב להשיב לשאלות שעסקו במצבו הרפואי ולשאלות בתחום החיתום. לעומתו, ד"ר פרלוק הבהיר כי התרופות עליהן דיווח התובע הן תרופות סטנדרטיות לאיזון לחץ דם ובצירוף ההערה על היעדר פגיעה באיברי מטרה לא היו צריכות להדליק נורה אדומה המצריכה תשומת לב חיתומית מיוחדת. בית המשפט העדיף את עדותו של ד"ר פרלוק ביחס לשאלת התנהלותו של מבטח סביר. לבסוף, קבע בית המשפט כי בנסיבות המקרה הוכחה כוונת המרמה, ולפיכך דין התביעה להידחות.  

פסק הדין מחדד את ההבחנה בין אי-מתן תשובה מלאה וכנה בהצהרת הבריאות לבין כוונת מרמה, שהיא יסוד נפשי חמור יותר הדורש הוכחה נפרדת ברמה גבוהה יותר. שנית, הפסיקה מדגישה כי גם במקרים בהן חלפו יותר משלוש שנים מכריתת החוזה ועד למקרה הביטוח (כך שבכלל אין למבטח זכות לתרופות לפי סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח), עדיין יכול המבטח להיפטר מחובת התשלום אם יוכיח כוונת מרמה. 

עד למועד כתיבת שורות אלה, טרם הוגש ערעור לבית המשפט המחוזי