בית המשפט השלום בבאר שבע קבע: ליקוי ראיה שאינו מלא אינו מזכה בפיצוי בפוליסת "מחלות קשות" - התביעת נגד חברת הביטוח נדחתה

ג'ון גבע - שלומי הדר, משרד עורכי דין (2025)

בבית משפט השלום בבאר שבע נדונה תביעתו של ט"פ (להלן: "התובע")  אשר יוצג על ידי עו"ד ירין בר טוב ואח', נגד כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת" או "כלל") אשר יוצגה על ידי עו"ד מיכה צופין, עו"ד רם דורון ועו"ד דגנית סלע. פסק הדין ניתן על ידי כב' השופט מנחם שח"ק ביום 22 בספטמבר 2025, והוכרעו בו סוגיות מהותיות הנוגעות לפרשנות פוליסות ביטוח מחלות קשות ולתחולת הגדרת "עיוורון" על חולים עם ליקוי ראיה חלקי.

עניינו של התיק נסב סביב השאלה האם חולה תסמונת USHER סוג 3, הסובל מליקוי ראיה קשה המזכה ב-100% נכות רפואית ובתעודת עיוור, זכאי לפיצוי מכוח פוליסת "מדיכלל מחלות קשות" שרכש מהנתבעת בשנת 2006. הפוליסה מגדירה עיוורון כ"איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראיה בשתי העיניים, כפי שנקבע על ידי רופא עיניים מומחה".

עובדות המקרה

התובע, יליד שנת 1982, סובל מתסמונת USHER סוג 3. התסמונת באה לידי ביטוי בהתדרדרות שמיעתית ובהמשך בהתפרצות מחלת עיניים וצמצום שדה הראיה. בשנת 2006 רכש התובע מהנתבעת פוליסת "מדיכלל מחלות קשות", המזכה בפיצוי עם התגלות מחלה קשה בהתאם להגדרות הפוליסה.

על פי הרשומות הרפואיות, בשנים שקדמו לרכישת הפוליסה התלונן התובע על ירידה בשמיעה בשתי האוזניים. בשנת 2022 התלונן התובע על בעיות ראיה ובסופו של דבר נקבעו לתובע 100% נכות רפואית במוסד לביטוח לאומי והוא נמצא זכאי לתעודת עיוור ולקצבת שירותים מיוחדים.

על רקע האמור, הגיש התובע תביעה לנתבעת על מנת לקבל המגיע לו לשיטתו בהתאם לפוליסה, אולם במכתב מיום 23.02.2023 דחתה הנתבעת את תביעת התובע. במכתב הדחיה צוין כי מצבו של התובע על פי המסמכים הרפואיים שנמסרו, אינו עולה כדי אובדן מלא של הראיה, וככזה אינו מזכה בפיצוי על פי הפוליסה.

טענות הצדדים

התובע עמד על כך שמצבו ממלא אחר תנאי הפוליסה, באופן המזכה אותו בפיצוי על פיה. התובע הסתמך על הקריטריונים שאומצו על ידי מדינת ישראל בקשר עם הכרה בבעלי לקויות ראיה, שבכללם מוכר כעיוור מי שסובל מצמצום של למעלה מ-80% בשדה הראיה. התובע טען שאין צורך שהפגיעה בראיה תעלה כדי היעדר ראיה מוחלט, ללא תחושה לאור.

התובע הוסיף שהוא אינו יכול לזהות בני אדם שנמצאים מולו ולעיתים מצליח לזהות את קיומו של אדם אחר על פי ריח ודיבור, ללא זיהוי פנים. התובע טען כי יש לפרש את הפוליסה נגד המנסח, כלומר נגד הנתבעת, ועמד על כך שהפירוש הסביר, בפרט במדינת ישראל, הוא שמצבו עולה כדי מחלה קשה על פי הפוליסה. כן טען התובע כי היה על הנתבעת להסב את תשומת הלב לתנאי הפוליסה, באופן ברור עוד קודם לרכישתה.

הנתבעת סברה, כי נוסח הפוליסה ברור ופשוט והדגישה כי במצב דברים זה אין לפנות למקורות חיצוניים לה. הנתבעת עמדה על כך שמצבו של התובע אינו בגדר "אובדן מוחלט של כושר הראיה" וטענה שהתובע בחיי היומיום מתנהג באופן המוכיח למעלה מכל ספק שהוא משתמש ביכולת ראיה כזו או אחרת ובוודאי שלא ניתן לומר לגביו שיכולת זו אבדה לו לחלוטין.

הנתבעת הגישה דו"ח חקירה, תצהירים של מי שביצעו מעקבים מטעמה, ואת תוצרי המעקבים, שבהם מתועד התובע בהזדמנויות שונות. בין היתר, ניתן לראות באופן ברור בסרטונים שונים, שהתובע איננו עושה שימוש במקל נחייה, צועד ברשות הרבים במקומות שונים ללא קושי ניכר, חוצה כבישים, נכנס למבנים, מתנהל באופן טבעי ושוטף בתחנות תחבורה ציבורית, ונראה מעיין במכשיר הטלפון הסלולארי שלו ומקליד בו.

הכרעת בית המשפט

השופט שח"ק דחה את התביעה וקבע כי עיון בפוליסה עצמה מלמד, כי הגדרת עיוורון על פי הפוליסה היא הגדרה ברורה ונהירה, ולא ניתן לאמץ את גישת התובע שמנסה לצקת לתוכה משמעויות שאינן בה. ההגדרה בפוליסה היא "איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראיה בשתי העיניים". איבוד מוחלט משמעותו שכושר הראיה אבד לחלוטין, ללא כל שריד, בשתי העיניים.

השופט קבע כי שני הצדדים הגישו חוות דעת מומחה (ד"ר נדב בלפר מטעם התובע והמומחה ד"ר יצחק ליפשיץ מטעם הנתבעת), אולם המומחים אינם חלוקים בדעתם בדבר מצבו הרפואי הרלוונטי של התובע. המומחים תמימי דעים שלתובע יש ירידה בחדות ראיה המזכה ב-70% נכות, אולם הפגיעה בשדה הראיה, שהיא למעלה מ-80% בשתי העיניים, מקנה 100% נכות.

השופט הדגיש כי אין מחלוקת בין המומחים מטעם הצדדים, שהתובע זכאי ל-100% נכות רפואית לפי תקנות הביטוח הלאומי, אולם בד בבד אין מחלוקת שלתובע נשאר שדה ראיה שגם אם הוא מצומצם מאוד, לא ניתן לומר שהוא אבד לחלוטין. המומחה מטעם התובע אישר בעדותו שמבחינת חדות ראיה התובע אינו מוגדר עיוור, וכי מבחינת שדה ראיה זה לא אבד לתובע לחלוטין.

השופט קבע כי במקרה הנוכחי הוכח במידה העולה הרבה על הנדרש במשפט אזרחי, שהתובע עושה שימוש תדיר ויומיומי בכושר הראיה שלו. כושר הראיה של התובע, על אף שהוא מצומצם עד כדי כך שעל פי כללי מוסדות המדינה מזכה אותו בדרגת נכות מלאה ובתעודת עיוור, הוא עדיין כזה שמאפשר לתובע שימוש פונקציונאלי, המסייע לו במידה ניכרת בתפקוד היומיומי.

בהקשר זה הפנה השופט לפסק דינו של בית המשפט המחוזי בתל אביב בעניין דוד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ מיום 27.2.08, שקבע כי "מדובר בהוראה בפוליסה המנוסחת בלשון ברורה ובהירה, שכוונת הכתוב בה עולה באופן חד משמעי גם מתוכנם של הדברים. לכן, אין מקום להיזקק לכללי הפרשנות היפים למקרים שהפוליסה מנוסחת בלשון רב משמעית". 

השופט קבע, כי גם מבחינה תכליתית, אין לקבל את עמדת התובע, משנמצא כי התובע משתמש ביכולת הראיה שנותרה לו, באופן שוטף ובהיבטים שונים. כמו כן קבע כי אין לקבל את טענת התובע לעניין הסברים שהיה על הנתבעת למסור לו ערב רכישת הפוליסה, שכן ההגדרה בפוליסה היא ברורה וחד משמעית, ועל פניה מובנת למבוטח סביר, ללא צורך בהסבר נוסף.

השופט דחה את התביעה וחייב את התובע בהוצאות הנתבעת ובשכר טרחת עו"ד בסכום כולל של 8,000 שקל (כולל עלויות חוות הדעת מטעמה), שתשולמנה בתוך 45 ימים. השופט ציין כי בנסיבות העניין, לאור מצבו של התובע, הוא עושה כן במתינות.

עד למועד כתיבת שורות אלו, לא הוגש ערעור לבית המשפט המחוזי