האם "צלקת מכערת" מזכה בתגמולי ביטוח מכוח פוליסה לתאונות אישיות של תלמידים

המחוזי: צלקת אסתטית שאינה בעלת השפעה תפקודית נופלת לגדר החריג בפוליסה

ג'ון גבע - שלומי הדר, משרד עורכי דין (2025)

בבית המשפט המחוזי בנוף הגליל-נצרת בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים נדון ערעורו של יזן עותמאן (להלן: "המערער") ע"י ב"כ עוה"ד ויסאם מוקטרן ואח' נגד  איילון חברה לביטוח בע"מ (להלן:"המשיבה") ע"י ב"כ עוה"ד חסן דבאח ואח'.  פסק הדין ע"א 35488-01-24 מפי כבוד השופט אברהם אברהם ניתן בי"ט אדר א' תשפ"ד, 28 פברואר 2024.

לבית המשפט  הוגשה תביעה בגין פגיעה של המערער בתאונה שאירעה בבית הספר, שגרמה לו חתך באורך של כ-3 ס"מ במצח מעל עין ימין.

התובע הגיש תביעה נגד המשיבה, הנסמכת על פוליסת ביטוח תאונות אישיות של תלמידים. הוא תמך את תביעתו בחוות דעת של מומחה רפואי.

מומחה של בית המשפט חיווה דעתו, כי למערער נותרה צלקת בולטת לעין העונה להגדרת "צלקת מכערת" (כמשמעה בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה. המומחה ציין בחוות דעתו, כי מכיוון שמדובר באזור החשוף לעין, קיים מרכיב חשוב לא פחות של משמעות אסתטית-חברתית. הוא העמיד את הנכות על שיעור של 10%.

בית משפט השלום  קבע, שסעיף ההגדרות בפוליסת הביטוח, עליה נסמכת התובענה, מגדירה "נכות" כדרגת אי כושר פיזי על פי המבחנים הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה). למעט דרגת נכות הנמוכה מ-5%, ולמעט, בין היתר, דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות. עוד נקבע באותו סעיף של הפוליסה, כי ועדת חריגים תהא רשאית לאשר דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות, ונקבע כי ועדת החריגים רשאית לקבוע כי צלקת אסתטית תְזכה את הנפגע בדרגת נכות לפי שיקול דעתה.

בית המשפט המחוזי ציין כי בית משפט השלום  הגיע למסקנה, כי הצלקת במצחו של המערער אינה בעלת השפעה תפקודית, כי אם אסתטית בלבד ולמעט תלונה אחת לא קיים תיעוד על תלונות בהיבט התפקודי. אזכור בודד של המומחה מטעם המערער אינה מספיקה להוכיח השפעה תפקודית של הצלקת. המערער גם לא טען לפגיעה נפשית הנובעת מהצלקת ולא פנה לוועדת החריגים, על מנת לבקשת החלת הכיסוי הביטוחי למרות שמדובר בצלקת אסתטית בלבד. לאורך שש השנים שחלפו מאז אירוע התאונה ועד להגשת התביעה אין תיעוד רפואי שמעיד על תלונות בהיבט התפקודי הנוגע לצלקת, או ביחס לקיומם של היבטים נפשיים-חברתיים בגלל הצלקת. משום כל אלה נדחתה התביעה בבית משפט השלום.

המערער מבקש לשכנע שהצלקת הותירה בו לא רק פגימה אסתטית אלא גם תפקודית. הוא מבקש להיתמך בדברים שציין המומחה מטעם בית המשפט בחוות דעתו, לפיהם לצלקת יש מרכיב חשוב של משמעות אסתטית-חברתית, ומכך נגזרת גם משמעות תפקודית.  לטענתו הפוליסה מחריגה נכות אסתטית, אך אינה מחריגה נכות אסתטית-חברתית. הוא טוען כי הצלקת מכאיבה ומפריעה לתפקוד ובשל גילו הצעיר, יש לצלקת השלכות תפקודיות-חברתיות. כל אלה מהווים הפרעה תפקודית. המערער טען שהתלונן בפני המומחה של בית המשפט שהוא סובל מִגרד, כאב ואי-נוחות, אלא שהמומחה לא ציין זאת בחוות דעתו. והוסיף שבתי המשפט נקטו בגישה פרשנית שצמצמה את החריג לפוליסה, על מנת להרחיב את הכיסוי הביטוחי וכאשר לפגם האסתטי נלווה פגם נוסף, הכירו בתי המשפט בכיסוי הביטוחי.  פרשנות תכליתית של סעיף ההחרגה תביא להחריג את הכיסוי הביטוחי רק במקרים קלים בלבד. גם פרשנות לשונית של הסעיף מחייבת את המסקנה כי מדובר בנכות שאינה אסתטית בלבד, כי הסעיף לא הוסיף למילה "אסתטית" את המילה "בלבד", על כל אלה יש להוסיף את הכלל של פרשנות נגד מנסח פוליסת הביטוח.

בית המשפט ציין שלחוות דעת של מומחה של בית משפט נודע יתרון על פני חוות דעת של מומחים מטעם בעלי הדין. טענותיו של המערער על תחושת גירוד, כאבים, וגם על בושה ואי נוחות לא נכללו בגדר העובדות שעל בסיסן פסק בית המשפט ולכן המערער אינו רשאי להסתמך על אלה בערעורו. בית המשפט לא מקבל את טענת המערער לפיה התלונן בפני המומחה של בית המשפט על ההשלכות מהצלקת, והמומחה לא ציין אותן בחוות דעתו.

פוליסת הביטוח, המפנה לתקנות הביטוח הלאומי, החריגה באופן ברור דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות. הנכות של המערער נכנסת לגדרה של תקנה שעניינה "צלקת מכערת". ההפניה מתוך הפוליסה אל התקנה המציינת צלקת "מכערת" משמעה פגיעה אסתטית. הפוליסה ביקשה לומר, שהכיסוי הביטוחי לא יינתן, אם מדובר בצלקת שכל פועלה הוא בכיעור, כלומר בהשפעה אסתטית. צלקת שאינה מכערת אינה מזכה בנכות כלל, בהתאם לתקנות. המערער ביקש לשכנע, שיש לתת לפוליסה פירוש תכליתי, ואת  הפרשנות יש לעשות בהתחשב בעיקרון שיש לפרש את הפוליסה נגד המבטח, שניסח את הפוליסה. בית המשפט סבור שאכן, תכליתה של ההחרגה היא להסיר כיסוי ביטוחי ממקרים קלים יחסית, כאלה שעשויים להיכלל בגדר התקנה בגלל שאכן מדובר בצלקת מכערת, אך אין להם השפעה נוספת למעט הכיעור, כמו שיש לצלקות רחבות עם כיעור ניכר.

המערער טען שמכיוון שהמומחה של בית המשפט הוסיף לתיבה "אסתטית" את המילה "חברתית", הוא אינו נכנס לגדר ההחרגה. בית המשפט דחה את הטענה וקבע שלמומחה של בית המשפט אין כל יתרון לקבוע את ההשלכה של הצלקת, לבד מהיותה "מכערת" כמשמעה בתקנות. לכל פגיעה אסתטית המגיעה לדרגה של "מכערת" עשויה להיות השלכה חברתית. הפוליסה הביאה בחשבון את המקרה שבו תיגרם למבוטח צלקת שתביא לכיעורו להבדיל, למשל, מצלקת מכערת רחבה עם כיעור ניכר שבהתאם לתקנות מזכות את הנפגע בשיעורי נכות גבוהים יותר.

בית המשפט  המחוזי לא קיבל את טענת המערער שמקביעת המומחה על ההשלכה החברתית נובעת השלכה תפקודית של הצלקת, ולכן היא לא נכנסת לגדרי ההחרגה של הפוליסה. בית המשפט המחוזי קבע, שעל מנת שיהיה כיסוי ביטוחי בשל פגיעה תפקודית, על המבוטח להפנות לנכות שנקבעה בתקנות, או לפנות לוועדת החריגים. המערער לא תמך את טענתו בתקנות וגם לא פנה לוועדת חריגים.

לאור כל אלה דחה בית המשפט המחוזי את הערעור .

 ** עד למועד כתיבת שורות אלה, לא ידוע אם הוגשה  בקשת ערעור לבית המשפט העליון.