פרשנות פוליסה – חשיבות לכל מילה ומילה

בבית משפט השלום בבאר שבע נדונה תביעתה של פלונית ("התובעת"), שיוצגה על ידי עו"ד אביחי ויצמן, כנגד מנורה מבטחים לביטוח בע"מ ("חברת הביטוח"), שיוצגה על ידי עו"ד רינה וייס ועו"ד מיכה צופין. פסק הדין ניתן באפריל 2017, בהיעדר הצדדים, מפי כבוד השופטת אורית ליפשיץ.

 

התובעת הייתה מבוטח באמצעות חברת הביטוח בפוליסת בריאות מסוג "אופק רחב" ("הפוליסה"). באחד הימים התגלו אצל התובעת גידולים סרטניים בשד ימין. התובעת נאלצה לעבור טיפולים תומכים ומשקמים. בתוך כך, בוצעו שני ניתוחים וכן כריתת השד. בשלב מאוחר יותר ולאחר שהתובעת נמצאה מתאימה, היא עברה ניתוח שחזור שד בשל סיבות רפואיות.

לאור ההליכים הרפואיים, התובעת פנתה לחברת הביטוח ודרשה לקבל גמלת החלמה והחזר הוצאות רפואיות על פי הפוליסה. פניותיה של התובעת נדחו בטענה, כי ההליכים הרפואיים שהיא עברה אינם עונים להגדרת "מקרה ביטוח" בפוליסה. לאור הדחייה הגישה תובעת כתב תביעה לבית המשפט.

 

בכתב התביעה נטען, כי יש לכלול את הניתוחים הרפואיים שהתובעת עברה תחת המושג "השתלה" המופיע בפוליסה. השתלה כאמור מזכה את התובעת בתגמולי ביטוח. התובעת הוסיפה, כי כריתת השד שהיא נאלצה לעבור נכנסת בגדר המונח "כריתה כירורגית" שבהגדרת "השתלה". זאת ועוד, לטענת התובעת גם יתר ההליכים הרפואיים שהיא נאלצה לעבור מהווים "מקרה ביטוח" על פי הפוליסה. התובעת ציינה, כי נוסח הפוליסה מבלבל והיא למעשה זכאית לתגמולים בשיעור של כ – 220,000 ₪.

 

חברת הביטוח טענה, כי יש להורות על דחיית התביעה. לטענתה, הפוליסה אינה מכסה הליך של כריתת שד ובכל מקרה הליך זה אינו נכנס תחת הגדרת "השתלה". עוד נטען, כי לא כל כריתה כירורגית נכללת בהגדרת המונח "השתלה", המופיע בפוליסה, אלא מדובר בכריתה של אחד מהאיברים המנויים בהמשך ההגדרה כדוגמת ריאה, לב, כבד וכיו"ב. לבסוף נטען, כי תנאי הפוליסה ברורים והתובעת אינה זכאית לתגמולים.

כיצד פסק בית המשפט במקרה דנן?

 

לשם הכרעה במחלוקת בית המשפט עיין בתנאי הפוליסה. בפרק ההגדרות בפוליסה קיימת הגדרה למונח השתלה בנוסח הבא: "השתלה: כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח  של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, מעי וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק ממנו אשר נלקחו מגופו של  אדם אחר במקומם...השתלה תכלול גם השתלה מן האיברים המוזכרים  לעיל של איבר מלאכותי או של איבר מן החי ( בעל חיים שאינו אדם), בשלב בו הפרוצדורות הפסיקו  להיות מוגדרות כניסיוניות בישראל..." (ההדגשה אינה במקור). בנוסף, קיימת הגרה למונח שתל: "כל אביזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי, המושתלים או המורכבים  בגופו של המבוטח  במהלך ותוך כדי ניתוח, המכוסה במסגרת הביטוח (כגון: עדשה, פרק ירך וכו') למעט תותבת שיניים, שתל דנטלי ושתל במהלך השתלה...". בפוליסה קיימים גם חריגים לכיסוי הביטוחי כגון השתלות למטרה אסתטית, אולם ניתוח לשיקום שד לאחר כריתת שד אינו נמנה על חריגי הפוליסה.

 

בית המשפט ציין, כי ליבת המחלוקת הינה בפרשנות תנאי הפוליסה. על פי ההלכה שנקבעה בבית המשפט העליון קיימים כללי פרשנות ספציפיים לפוליסת ביטוח. בהתאם לכלל הראשון פוליסה תפורש על פי המשמעות המילולית, הרגילה וההגיונית של לשונה. הכלל השני קובע, כי במקרה של אי בהירות או ספק בנוגע למשמעות הנכונה של לשון הפוליסה, היא תפורש לרעת המנסח, דהיינו חברת הביטוח, במיוחד כאשר מדובר בתניית פטור או בחריגים לכיסוי הביטוחי.

בית המשפט ניגש לנתח את משמעות תנאי הפוליסה כשהוא מסתייע במילון ובכללי התחביר לניתוח המילים הכתובות. מבחינה תחבירית המילה "או" (המודגשת לעיל ואשר הופיעה בהגדרת המונח השתלה) מהווה תחליף לנקודה ובאה בסופו של משפט עצמאי ושלם. מכך עולה, כי ניתן לקרוא את המשפט "השתלה: כריתה כירורגית", כמשפט שלם העומד בפני עצמו ואין לקשר אותו עם המשך המשפט ו/או עם יתר האיברים המנויים והמפורטים בהמשך. פרשנות התובעת, לפיה מדובר במשפט העומד בפני עצמו היא פרשנות סבירה והגיונית, אשר תואמת את לשון הפוליסה ואת הפרשנות המילולית שניתן לייחס לה.

 

הואיל וכריתת שד נכנסת בגדר הגדרה כללית של "כריתה כירורגית", כי אז ניתן לקבוע שהתהליך הרפואי אותו נאלצה לעבור התובעת מצוי תחת ההגדרה הרשומה בפוליסה. בית המשפט הוסיף, כי ככל שחברת הביטוח הייתה חפצה להחריג את ההליך האמור מהכיסוי הביטוחי, היה עליה לציין זאת באופן מפורש.

 

בית המשפט ציין בבחינת למעלה מן הצורך, כי "...גם על פי דוקטרינת הציפיות הסבירות של המבוטח ניתן היה להקיש כי הנתבעת מבוטחת. אין זה סביר בעיני כי הנתבעת, אשה בשנות הארבעים לחייה בעת החתימה על ביטוח הפוליסה, תתקשר בכיסוי ביטוחי נרחב שכזה, המכסה השתלות וטיפולים רפואיים מורכבים בארץ ובחו"ל, וכל זאת מבלי להסתמך ולהניח כי היה ותזדקק לכריתת והשתלת שד תהיה היא מבוטחת בכך".

 

בית המשפט הורה לחברת הביטוח לשלם לתובעת סכום של 190,112 ₪ במסגרת גמלת החלמה שלאחר השתלה וכן בגין השבת הוצאות רפואיות. בנוסף, חברת הביטוח חוייבה בתשלום הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.

 

עד למועד כתיבת שורות אלו לא ידוע אם הוגש ערעור לבית המשפט המחוזי.

 

שתפו
Please reload

פוסטים אחרונים
Please reload

חיפוש על-פי תגיות
Please reload

ג׳ון גבע, הדר ושות׳ משרד עורכי דין ומגשרים

 

  יצחק שדה 17, מגדל נצבא, תל-אביב | טלפון: 03-6252444 |  פקס: 03-6252443