האם השימוש בשירות "בית החלמה לאחר לידה" מיועד להינתן רק לבת הזוג שילדה או גם לאורח מלווה

המחוזי: הפוליסה הקבוצתית של לשכת עורכי הדין תתוקן במועד החידוש באופן שיבהיר שכיסוי של "בית החלמה לאחר לידה", הינו למבוטחת בלבד

ג'ון גבע - שלומי הדר, משרד עורכי דין (2025)

בבית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו נדונה תביעתו של מור עטיה (להלן: "המבקש") נגד הראל חברה לביטוח בע"מ (להלן:"המשיבה").  פסק הדין תצ (ת"א) 49017-06-24 מפי כבוד השופטת עידית ברקוביץ ניתן בב' טבת תשפ"ה, 02 ינואר 2025 . שמות באי כוח הצדדים לא צויינו בפסק הדין.

לבית המשפט הוגשה בקשה מוסכמת להסתלקות מבקשה לאישור תובענה כייצוגית על פי סעיף 16 לחוק תובענות ייצוגיות התשס"ו-2006 המוגשת מטעם המבקש והמשיבה.

 במוקד ההליך עמד סעיף 3.33.1 לפרק ו' לפוליסת בריאות של לשכת עורכי הדין שעניינו כיסוי בית החלמה לאחר לידה וזה נוסחו:

"המבטח ישפה את המבוטח בגין ההוצאות שנגרמו לו עבור השירותים המפורטים להלן ולא יותר מהסכום:

 3.33.1 בית החלמה לאחר לידה: המבטח ישלם למבוטח/ת תגמולי ביטוח בגין שימוש בשירותי בית החלמה / מלונית לאחר לידה, ועד 300 ₪ ליום ולא יותר מ-3 ימים".

 המבקש טען שאין מקום להבחנה בין זכר לבין נקבה וככל שמוגשת תביעה על ידי בן הזוג המבוטח של היולדת, על המשיבה לשלם לו תגמולי ביטוח בגין שהות בבית החלמה יחד עם היולדת.

המבקש הינו עו"ד אשר רכש מהמשיבה ביטוח בריאות.

 המשיבה, הינה "מבטח" כהגדרת מונח זה בחוק הפיקוח על שירותים פיננסים (ביטוח), תשמ"א-1981, וכפופה להוראות הנורמטיביות השונות המסדירות את פעילותן של חברות הביטוח.

 במהלך חודש אוגוסט 2014 הצטרף המבקש ורכש מהמשיבה, במסגרת ביטוח קבוצתי של לשכת עורכי הדין, ביטוח בריאות. פוליסת ביטוח הבריאות כוללת מתן שירותים רפואיים אמבולטוריים, כמפורט בפרק ו' לפוליסה.

 השירות הרפואי הרלוונטי נשוא ההליך הינו עניינו של כיסוי הוצאות נלוות להריון ולידה.

 המבקש פנה בשתי פניות אל המשיבה בעניינו האישי בבקשה לקבל את הכיסוי בהתאם לנקוב בפוליסה. המשיבה דחתה את שתי פניות המבקש בטענה, כי "השימוש בשירות "בית החלמה לאחר לידה" מיועד להינתן לבת הזוג שילדה ולא לאורח מלווה".

המבקש הגיש כנגד המשיבה תובענה ובקשה לאישורה כתובענה ייצוגית. לטענת המבקש, לאור העובדה שלשון הכיסוי נקטה הן בלשון נקבה והן בלשון זכר, אין לעשות הבחנה בין זכר ובין נקבה ויש לשלם לבן זוג (המבוטח) של היולדת תגמולי ביטוח בגין שהות בבית החלמה יחד עם היולדת, על פי סעיף זה, ככל ומוגשת תביעה על ידו. זאת, בעוד שהמשיבה לא משלמת בגין כיסוי זה תגמולי ביטוח לבן הזוג המבוטח. משכך, נטען כי המשיבה הפרה את ס' 3 לחוק חוזה הביטוח,; ס' 55 לחוק הפיקוח; הפרת חובה חקוקה לפי ס' 63 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]; הפרת ס' 12(א) ו- 39 לחוק החוזים ועשיית עושר ולא במשפט.

 בקשת האישור לא הוגבלה רק לפוליסה של לשכת עורכי הדין, אלא ביקשה לחול גם על פוליסות ביטוח אחרות של המשיבה הכוללות סעיף זהה או דומה לנוסח סעיף זה ככל שיש כאלה.

 לאחר הגשת בקשת האישור, ובטרם הגישה תשובתה, יצרה המשיבה קשר עם המבקש ועדכנה אותו כי לאחר בדיקה שנעשתה מטעמה, בתקופה הרלוונטית לבקשת האישור, היא שיווקה רק פוליסה אחת נוספת בה קיים סעיף בנוסח דומה.  קרי יש רק שתי פוליסות רלוונטיות להליך, כאשר הפוליסה הנוספת הסתיימה כבר בינואר 2023. המשיבה הוסיפה וציינה, כי בבדיקה שנעשתה ביחס לאותן שתי פוליסות נמצא כי בשלוש השנים שלפני מועד הגשת בקשת האישור רק שני בני-זוג של יולדות הגישו תביעה בגין הסעיף דנן בשתי הפוליסות הרלוונטיות, שתיהן הוגשו בפוליסות של לשכת עורכי הדין ונדחו, בעוד בפוליסה הנוספת לא הוגשו תביעות כלל.

בהינתן רק שני מקרים יחידים רלוונטיים, והעובדה שמדובר בנוסח סעיף שהיה קיים בשתי פוליסות בלבד, כאשר אחת מהן כבר הסתיימה, והנוספת צפויה להתחדש בעוד כחודשיים, באופן שהנוסח הקיים בה יתוקן ויבהיר שאין זכות כנטען על ידי המבקש; וכן ההתחייבות שנטלה על עצמה המשיבה, כפי שיפורט להלן, הצדדים לא ראו טעם בניהול ההליך והגישו בקשת הסתלקות מתוגמלת מבית המשפט.

המשיבה הסכימה, התחייבה להתייחס לתנאי הפוליסה הקיימים עד לחידוש הפוליסה הקבוצתית של לשכת עורכי הדין, כחלים גם על בן הזוג המבוטח של היולדת ותקבל כל תביעה נוספת ככל שתוגש בגין התקופה בה הכיסוי הופיע בפוליסות בנוסח הנ"ל וכל עוד הכיסוי הביטוחי בתוקף (עד סוף פברואר 2025); המשיבה תשנה את הניסוח בפוליסה של לשכת עורכי הדין שתחודש ותבהיר בכל פוליסות בריאות עתידיות אחרות, ככל שיכללו כיסוי של "בית החלמה לאחר לידה", שהכיסוי הינו למבוטחת בלבד ולא למלווה השוהה עם היולדת, דהיינו, כי בכפוף לתנאיה של הפוליסה וסייגיה, המשיבה תשלם אך ורק למבוטחת תגמולי ביטוח בגין שימוש בשירותי בית החלמה או מלונית לאחר לידה; המשיבה תשלם למבוטחיה בשתי התביעות שהוגשו את תגמולי הביטוח, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית ממועד הגשת התביעות, והיא מתחייבת לקבל כל תביעה נוספת שתוגש, אם תוגש, בגין התקופה בה הכיסוי יופיע בפוליסות בנוסח הנ"ל וכל עוד הכיסוי הביטוחי בתוקף.

בית המשפט המחוזי קבע, שבהינתן כי המדובר בנוסח סעיף שהיה קיים בשתי פוליסות בלבד, מתוכן אחת שכבר הסתיימה והשנייה צפויה להתחדש בעוד כחודשיים בנוסח מתוקן; בשים לב להתחייבויות המשיבה לקבל כל תביעה נוספת שתוגש (מעבר לשתי התביעות שכבר הוגשו ובמסגרתן שולמו התגמולים למבוטחיה), בגין התקופה בה הכיסוי יופיע בפוליסות בנוסח הנ"ל כל עוד הכיסוי הביטוחי בתוקף; ונוכח ההסדרה העתידית שתערוך המשיבה, אזי ניתן מענה לתכלית האכיפה שביסוד ההליך ומתייתר הצורך בהמשך בירורו. קבלת בקשת ההסתלקות בשלב זה תייתר את הצורך בניהול ההליכים, תחסוך טרחה ועלויות משמעותיות לצדדים ותפחית מהעומס המוטל על בית המשפט.

בית המשפט  המחוזי קבע, שנחה דעתו כי ההסדר מהווה פתרון הוגן, הולם וראוי לסיום המחלוקת  ועל כן  הוא מקבל את בקשת ההסתלקות ומורה על מחיקת בקשת האישור.

התביעה האישית של המבקש נמחקה.

 ** עד למועד כתיבת שורות אלה, לא ידוע אם הוגשה בקשה להגשת ערעור לבית המשפט המחוזי.